Kalurahan Beji

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya  :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah diberhentikan dari jabatan Kepala Desa, Perangkat Desa, dan/atau dalam jabatan negeri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang menyatakan,

materai 6000

(.......nama lengkap......)