Kalurahan Beji

Berikut ini adalah format Surat Pernyataan pernah dipidana bagi calon pendaftar Perangkat Desa yang pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya  :

Menyatakan dengan sesungguhnya  :

1. bahwa saya pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; dan
2. bahwa saya telah selesai menjalani pidana penjara ....... (...............) tahun yang lalu dan telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa saya pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang menyatakan,

materai 6000

 (.......nama lengkap......)