Kalurahan Beji

Kapanewon Patuk
Kabupaten Gunungkidul

Gedali, Beji, Patuk, Gunungkidul

Selamat datang di website Desa Beji Kecamatan Patuk Kabupaten Gunungkidul
|
KTP-el berlaku seumur hidup, dengan demikian meskipun tertera masa berlaku tidak perlu diperpanjang
|
Sukseskan PTSL 2020 di Desa Beji, ayo daftarkan segera bidang tanah yang belum bersertifikat
|

Surat Pernyataan Pernah Dipidana

Admin 25 Januari 2020 12:27:52 WIB

Berikut ini adalah format Surat Pernyataan pernah dipidana bagi calon pendaftar Perangkat Desa yang pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama	:
Tempat dan tanggal lahir	:
Jenis kelamin	:
Agama	:
Pendidikan	:
Status Perkawinan	:
Alamat	:

Menyatakan dengan sesungguhnya :

bahwa saya pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; dan
bahwa saya telah selesai menjalani pidana penjara ....... (...............) tahun yang lalu dan telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa saya pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang menyatakan,

materai 6000

(.......nama lengkap......)

Dokumen Lampiran : Surat Pernyataan Pernah Dipidana