Kalurahan Beji

Kapanewon Patuk
Kabupaten Gunungkidul

Gedali, Beji, Patuk, Gunungkidul

Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal

Admin 25 Januari 2020 12:16:11 WIB

Berikut ini adalah format Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal di Desa lokasi pendaftaran apabila diangkat Perangkat Desa ,sebagai salah satu syarat dalam kelengkapan dokumen pendaftaran calon Perangkat Desa.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama	:
Tempat dan tanggal lahir	:
Jenis kelamin	:
Agama	:
Pendidikan	:
Status Perkawinan	:
Alamat	:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Desa ................ Kecamatan ................ Kabupaten Gunungkidul jika saya diangkat menjadi Perangkat Desa ................. Kecamatan .................. Kabupaten Gunungkidul.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang menyatakan,

materai 6000

(.......nama lengkap......)

Dokumen Lampiran : Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal