Kalurahan Beji

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya  :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menganut agama................. dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ..........................

Yang menyatakan,

materai 6000

(.......nama lengkap......)